​Granskningsrapport etter smitteutbrudd av covid-19 på MS Roald Amundsen

Granskningsrapporten etter smitteutbrudd av covid-19 på MS Roald Amundsen i juli ble presentert torsdag. Rapporten omfatter funn, vurderinger og anbefalinger fra granskere i advokatfirmaet Wiersholm og DNV GL.

Advokat Jan Fougner i Wiersholm har ledet granskningen, som ble initiert av styret i Hurtigruten Group AS etter smitteutbrudd på to seilaser fra Tromsø til Svalbard 17.-24. juli og 24.-31. juli. Utbruddet på MS Roald Amundsen medførte at totalt 70 personer fikk påvist covid-19.

- Granskerne har arbeidet selvstendig og uavhengig og har fått tilgang til all informasjon og personell som vi har bedt om både i Hurtigruten Cruise AS og morselskapet Hurtigruten Group AS. Personer som er omtalt i rapporten har fått lese gjennom tekst som omhandler deres rolle og hatt mulighet til kontradiksjon. Rapporten er skrevet i en form som ivaretar nødvendige personvernhensyn, sier Jan Fougner, som presenterte granskningsrapporten på vegne av Wiersholm og DNV GL, som har bistått Wiersholm i arbeidet.

Rapporten er basert på innhentet elektronisk lagret dokumentasjon og fysiske dokumenter, i tillegg til samtaler med ansatte i Hurtigruten-konsernet, og eksterne personer med tilknytning til Hurtigruten eller seilasene. Offentlige myndigheter er konsultert og blitt stilt spørsmål i forbindelse med informasjonsinnhentingen.

- Utbruddet på MS Roald Amundsen skyldtes ikke én enkelthendelse eller en enkeltpersons handlinger. Situasjonen oppsto som følge av en serie av hendelser og handlinger. Rapporten gir flere anbefalinger for å hindre at en slik situasjon skjer igjen, sier Fougner.

.

I rapporten heter det blant annet:

«Det er Granskernes konklusjon at flere forhold har virket inn på hendelsesforløpet. Hendelsene har ikke vært forårsaket av tilfeldigheter. Hurtigruten iverksatte en rekke tiltak i forbindelse med utbruddet av covid-19, og det er Granskernes syn at det ble iverksatt adekvate tiltak for oppfølgning av passasjerene på seilasene. Når smitteutbruddet likevel ble et faktum er det en rekke konkrete forhold som kan danne grunnlag for konkrete læringspunkter.»

Rapporten peker på feil som ble begått i forbindelse med forberedelser til seilasene, påmønstring av mannskap, tiltak underveis og håndtering av smitteutbrudd.

.

Oppsummering av hovedkonklusjonene i rapporten:

• Hurtigruten Cruise AS sin risikostyringsprosess har vært utilstrekkelig.
• Hurtigruten iverksatte ikke tilstrekkelige risikoreduserende tiltak for testing av utenlandsk mannskap i Norge før påmønstring. Reglene for karantenereglene ble praktisert uriktig.
• Mistanke om smitte underveis i seilasene ble ikke fulgt opp, og covid-19 testing ble ikke gjennomført tidsnok.
• Da Hurtigruten mottok positive prøvesvar den 31. juli tok det tid før krisehåndteringssystemet ble iverksatt.

.

Oppsummering av anbefalingene i rapporten:

• Hurtigruten bør evaluere om kulturen i organisasjon støtter håndtering av risiko.
• Hurtigruten bør etablere et rammeverk for helhetlig risikostyring i organisasjonen.
• Hurtigruten bør gjennomgå sitt sikkerhetsstyringssystem for å sikre at relevante risiko blir håndtert på en tilfredsstillende måte.
• Hurtigruten bør tydeliggjøre ansvarsforholdet i organisasjonen.

.

Rapporten er tilgjengelig på forespørsel for de som ønsker tilgang. Forespørsler kan rettes til press@hurtigruten.com 

.

Hegnar: - Rutinesvikt med alvorlige konsekvenser

- Granskningen har avdekket svikt i rutiner som har hatt alvorlige konsekvenser for ansatte og passasjerer. Dette beklager vi meget sterkt. Mens granskningsarbeidet har pågått, har Hurtigruten Group AS og Hurtigruten Cruise AS de siste ukene iverksatt en rekke viktige tiltak for å håndtere situasjonen og sikre at en liknende situasjon ikke skal skje igjen, sier Trygve Hegnar, styreleder i Hurtigruten Group AS.

- Styret er tilfreds med at granskningsrapporten gir svar på mange sentrale spørsmål knyttet til hendelsesforløpet og samtidig peker på ytterligere tiltak for å styrke arbeidet med risiko på tvers av hele konsernet. Styret vil selvfølgelig ha meget stor oppmerksomhet om det videre arbeidet på disse områdene i tiden som kommer. Vi har tillit til at konsernsjef Daniel Skjeldam og hans team vil arbeide grundig og systematisk for å bedre risikostyringen, sikre etterlevelse av rutiner og prosedyrer og samarbeide med ansatte og fagforeninger for å gjenopprette tilliten til Hurtigruten, sier Hegnar.

.

Skjeldam beklager: - Alvorlig rapport

Hurtigrutens konsernsjef Daniel Skjeldam sier unnskyld for selskapets håndtering av saken.

- Smitteutbruddet på MS Roald Amundsen var en alvorlig hendelse. Det rapporten beskriver er ikke bra nok. Det er ikke sånn Hurtigruten skal være. Jeg vil si unnskyld for at vi har feilet. Vi skulle håndtert karantene for utenlandsk mannskap annerledes. Vi skulle fulgt opp mistanken om smitte og iverksatt tiltak tidligere. Vi skulle informert raskere. Som øverste sjef i konsernet tar jeg ansvar for det som skjedde, sier konsernsjef Daniel Skjeldam i Hurtigruten.

- Vi har allerede satt i gang en rekke tiltak, og rapporten blir et viktig verktøy i det videre forbedringsarbeidet. Vi skal hindre at dette kan skje igjen. Vi har en stor og langsiktig jobb å gjøre med å gjenoppbygge tilliten, internt og eksternt. Vi skal også jobbe med å styrke kulturen vår. Det er ingenting jeg heller vil enn å lede laget vårt gjennom dette slik at vi kommer sterkere tilbake, sier Skjeldam.